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【傷病手当金って何??①】怪我や病気で働けなくなったときに知っていて助かる!

投稿日:2018年11月1日 更新日:

傷病手当金について専門家が解説

こんにちわ!

リステージキャリア事業部 転職コンサルタントやまさん代理です。

 

 

今回はご相談頂いた内容の一部をご紹介します。

 

先日、福井市にお住まいの40代の看護師さんからご相談いただいた内容なんですが、、

 

 

今の職場は入職して半年、試用期間も終わり夜勤にも入れるようになり順調だったのですが、

腰を痛めてしまい勤務に入れなくなってしまったとのこと。

 

整形外科で受診したところ、昔に患っていたヘルニアが悪化したようで、医師からは。。

『当面は仕事を休み鎮痛剤を服薬しながら様子をみて、症状が改善されなければ入院・手術を検討しましょう。』

と言われてしまいました。

 

『事情を務め先に相談すれば、治療の為にお休みは頂けるのですが、、』

『欠勤となれば収入がなくなり生活が困る、、』

『入職から半年が経過してるので10日間の有給はあるけど、全然足りない、、』

『医療保険には入っているけど、大した保証は受けれない、、』

傷病手当金って聞いたことはあるのですが、、どのような制度ですか??』

という感じの相談内容でした。

 

なるほど、これは大変な状況ですね。

 

 

傷病手当金って??

受給できるかどうかや申請できるかどうかは一旦置いておいて、

傷病手当金とはどのような制度なのかを解説してみたいと思います。

 

 

傷病手当金とは

病気や怪我などで休業をしたときに、会社から収入を得ることができなくても、医師から『病気や怪我が原因で労務不能』と診断されれば、加入している健康保険組合から手当金を受給できる制度のことです。

支給期間は最大で1年6ヶ月、支給額は給与額の約3分の2ほどになります。

 

期間も長い!

支給額も大きい!

 

怪我や病気を患った時に収入の心配を軽減してくれるこの保険制度は非常にありがたいものです。

 

ここから受給できる条件や受給するメリット、デメリット、見落としがちな条件(受給できないパターン)をご紹介していきます。

 

支給される条件

全国健康保険協会にはこのような記載があります。

傷病手当金は、次の(1)から(4)の条件をすべて満たしたときに支給されます。

1、業務外の事由による怪我や病気の療養の為のであること

健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。また、自宅療養の期間についても支給対象となります。ただし、業務上・通勤災害によるもの(労災保険の給付対象)や病気と見なされないもの(美容整形など)は支給対象外です。

 

2、仕事に就く事ができないこと

仕事に就くことができない状態の判定は、療養担当者の意見等を基に、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。

 

3、連続する3日間を含み4日以上仕事につけなかったこと

業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間(待期)の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算されます。

 

4、休業した期間について給与の支払いがないこと

業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。
任意継続被保険者である期間中に発生した病気・ケガについては、傷病手当金は支給されません。

 

 

とても難しいことが書かれていますね~

 

分かりやすく解説

「う~ん、どういうことだ??」

とクエスチョンマークが出た方がいると思うので分かりやすくかみ砕いて説明しますね。

 

業務外で病気や怪我になり治療中であること。

※注意! 業務中や通勤途中の怪我は労災保険扱いになる可能性があり、受給対象から外れる場合があります。

療養の仕方についても、自宅療養の期間や自費で診療を受けた場合でも医師による診断があれば受給対象となりますし、入院していなければいけないという訳ではないので安心です。

※注意! 医師から処方箋が交付されているにもかかわらず、薬を服用しないなど正しく療養をされていない場合は受給対象から外れる場合がありますのでご注意を。必ず医師の指示に従ってくださいませ。

 

医師から『労務不能(病気や怪我で仕事ができない状況)』と診断されること。

傷病手当金の支給申請書には医師の診断と意見を記載してもらう箇所があります。

必ず主治医に書いてもらうことを忘れないようにしてください。

 

4日以上仕事を休んでいること。待機期間に注意!

連続3日間休んで(待機期間)、さらに4日目以降も休んだ日があることが条件になります。

※注意! 待機期間は3日連続で休んで成立します。

なので2日休んで3日目に出勤した場合は、待機期間として成立しないので受給対象から外れてしまいます。

また、待機期間は欠勤以外にも、土日・祝日などの公休日も含めて数える事ができます。

有給休暇を取得していても問題ないですが、給与の支払いがあると支給対象から外れます。※下記で解説します。

仮に、木曜日に怪我による休み(欠勤)、続けて金曜も休み(欠勤)土曜日が公休日の場合は、連続した3日間に当たりますし、日曜日も公休日となれば連続する3日間プラス1と換算されます。

別の要件で、金曜日は病気で仕事を休み(欠勤)、土曜・日曜日は公休日でしかも療養中の場合、月曜日から支給対象となります。

 

休業中に会社から給与の支払いがないこと

そもそも傷病手当金は、病気や怪我で働くことができず会社から給与を得れない場合に支給される制度なので、会社から給与が支給されていたら受給対象から外れてしまいます。

まぁ、看護職や介護職は日給月給制を採用している施設が多いので、欠勤の場合は給与支給がないですし、休みの期間が合致すれば受給対象になりやすいかと思います。

また、給与が会社から支給されている場合でも、支給額が傷病手当金より少ない金額の場合は、その差額が支給されるケースもあります。

 

っとこのような感じです。

 

今回は傷病手当金がどんなものか、その支給条件がどのようなものかを解説しました。

今回だけでは書ききれなかった、手当金の受給期間や受給金額の計算方法はまた次回以降で解説したいと思います。

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